TUBERCOLOSI, ancora malattia del passato? E nei bambini?


La tubercolosi (TB) è la malattia infettiva più diffusa nel mondo e risulta la più importante causa di morte dovuta ad un singolo agente infettante secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della sanità). Rappresenta ancora oggi un problema sanitario di grande rilievo: costituisce la seconda causa di morte tra le malattie infettive a livello mondiale dopo l’HIV.

Ogni anno si verificano 9,6 milioni di nuovi casi, di cui 1 milione nei bambini. La TB continua ad essere un grande problema di sanità pubblica a livello mondiale, soprattutto nei paesi poveri.

Il numero dei bambini affetti da malattia tubercolare e ricoverati nell’Ospedale Bambino Gesù è aumentato negli ultimi 5 anni: circa 2/3 sono bambini stranieri e la popolazione pediatrica risulta tra le più esposte. Ma la classe di età maggiormente interessata è quella degli ultra-sessantacinquenni, prevalentemente italiani che vanno probabilmente, incontro ad una riattivazione della malattia in seguito al calo delle difese immunitarie correlato all’età avanzata o a terapie in corso per altre malattie.

I motivi che possono aver causato la ripresa epidemica della tubercolosi si possono riconoscere nell’aumento della immigrazione dai Paesi ad alta endemia in cui la tubercolosi è molto diffusa e poi anche nella comparsa di bacilli di Koch resistenti alla terapia antitubercolare tradizionale.

Ma nuove tecniche diagnostiche, con tempi di risposta più rapidi, ha reso più agevole la diagnosi e quindi l’individuazione di nuovi casi.

La TB è causata dal Bacillo di Koch o Mycobacterium tubercolosis che colpisce soggetti di tutte le età, in tutto il mondo. E’ una malattia prevenibile, mediante l’attuazione di misure di isolamento dei casi contagiosi e di programmi di screening.

Come si trasmette?

La tubercolosi si trasmette per via aerea; in età pediatrica il contagio con il bacillo di Koch avviene attraverso l’esposizione ad un adulto con lesioni polmonari cavitarie aperte. Le caverne tubercolari comunicano con l’esterno attraverso i bronchi ed i batteri, favoriti da tosse, starnuti o dal semplice parlare, vengono disseminati nell’aria.

Difficilmente i bambini risultano contagiosi in quanto presentano forme polmonari “chiuse”, secrezioni meno abbondanti e tosse scarsa.

Un bambino che presenta tubercolosi è da considerare un evento “sentinella” che deve indurre a ricercare la fonte di contagio tra gli adulti che lo circondano.

L’infezione si verifica quando l’organismo viene a contatto per la prima vota con il bacillo tubercolare (si parla di infezione primaria che può rimanere del tutto silente e non dare sintomi).

L’infezione comunque innesca una risposta immunitaria all’interno dell’organismo, che viene evidenziata con la positività del test cutaneo alla tubercolina.

L’infezione primaria può evolvere verso una vera e propria malattia tubercolare ed il rischio di ammalarsi è abbastanza elevato in bambini molto piccoli.

I bambini che hanno meno di 12 mesi, con una infezione tubercolare non in trattamento, si ammalano nel 40% dei casi.

Si parla invece di Malattia quando avviene la localizzazione del germe in un organo, ad esempio nel polmone e tale stato è riconoscibile dalla positività del test cutaneo alla tubercolina e dalla presenza di segni caratteristici alla radiografia del torace.

Le manifestazioni cliniche della tubercolosi dipendono soprattutto dalla localizzazione della malattia, poiché la tubercolosi, sebbene la localizzazione polmonare sia quella più frequente, è una malattia potenzialmente sistemica, potendo quindi interessare ogni organo e sistema.

La principale localizzazione della tubercolosi in età pediatrica è quella polmonare (60-70% dei casi), ma anche localizzazioni extra-polmonari, la forma linfonodale è molto frequente, ma anche a livello del sistema nervoso centrale ed osseo. Le forme più gravi sono frequenti nei bambini inferiori ai 3 anni e/o nei bambini HIV positivi.

La maggior parte dei bambini non sviluppa mai segni o sintomi, occasionalmente si può presentare una febbre di basso grado, tosse lieve e scarso accrescimento con disappetenza.

Più del 50% dei lattanti e dei bambini che presentano un quadro radiografico di tubercolosi polmonare, non presenta segni clinici e viene individuato solo in seguito alle indagini svolte nei contatti di parenti affetti.

La tubercolosi viene diagnosticata prendendo in considerazione diversi elementi:

intanto si deve evidenziare il contatto con un soggetto (solitamente un parente adulto) affetto da tubercolosi, poi la raccolta da parte del medico di sintomi quali febbricola persistente, astenia, perdita di peso, calo dell’appetito o polmoniti che non rispondono alle solite terapie antibiotiche.

La radiografia del torace permette di evidenziare i segni radiografici caratteristici della localizzazione tubercolare.

Il test cutaneo alla tubercolina: è un test di semplice esecuzione che si fa inoculando nella cute del soggetto una piccola quantità di tubercolina (proteina purificata che deriva dalla parete dei micobatteri).

La lettura di questo test si effettua da 48-72 ore dalla somministrazione e misura la presenza di un pomfo-nodulo, se questo infiltrato ha dimensioni oltre i 5-10 mm il test si considera positivo.

Esistono inoltre altri esami più specifici per la ricerca del bacillo anche su materiale biologico: urine, espettorato, aspirato gastrico ecc.

Nella cura della tubercolosi si utilizzano più farmaci in combinazione, per poter ottenere una guarigione più rapida e definitiva ma soprattutto non favorire una resistenza secondaria ai farmaci nel corso della terapia o superare quella eventualmente presente nel micobatterio nei confronti di uno dei farmaci usati.

La scelta dello schema terapeutico dipende dalla localizzazione della malattia, dallo stato di salute generale del bambino e alla probabilità di resistenza ai farmaci.

Solitamente la durata della terapia e di circa 6 mesi, mentre in caso di meningite o malattia disseminata la terapia deve esser prolungata.

E’ necessario comunque affiancare alle cure antibiotiche anche terapie che possano sostenere l’organismo come probiotici specifici, per evitare alterazioni del microbiota intestinale e conseguenti disturbi intestinali (diarrea o stipsi), vitamine ecc.

E’ importante attuare delle misure di prevenzione della malattia tubercolare.

La tubercolosi è una malattia ad elevata mortalità e morbilità, con un grosso peso economico sui sistemi sanitari nazionali, dato i lunghi tempi di degenza, la durata della terapia con, a volte, sequele della malattia soprattutto in bambini che si sono ammalati molto piccoli.

La vaccinazione attualmente eseguita, in molti Paesi in cui la tubercolosi è endemica, avviene con il Bacillo di Calmette-Guérin (usto per la prima volta nel 1021), tuttavia l’efficacia è molto limitata, e sebbene si ricerchi un nuovo vaccino, per il momento la probabilità di poterlo avere in tempi relativamente brevi sembra essere remota.

Attualmente l’unico strumento a disposizione è l’individuazione precoce dei casi.

Tutti i bambini a contatto con un adulto malato devono essere sottoposti ad indagini diagnostiche.

L’OMS ha sancito, a partire dal 2015, l’avvio del programma “End of TB” che identifica la strategia globale e gli obiettivi da raggiungere per la prevenzione, il trattamento ed il controllo della diffusione della Tubercolosi.

Si propone di ottenere, entro il 2035, la riduzione del 95% del numero dei morti per TBC rispetto al 2015, la riduzione del 90% dell’incidenza di TBC e l’azzeramento del numero di famiglie aggravate da spese da sostenere per la TBC.

In questa nuova era della tubercolosi, i movimenti migratori giocano un ruolo innegabile come fattore di rischio per lo sviluppo della infezione e della malattia.

Uno strumento di prevenzione che, potrebbe risultare efficace sarebbe l’effettuare uno screening per la tubercolosi degli immigrati al momento di arrivo nel nuovo Paese e di screening per la tubercolosi in scuole ad elevata frequentazione da parte di bambini immigrati.

Ciò non al fine di ghettizzare la malattia, ma di individuare i nuovi casi in fase precoce e diffondere una maggiore informazione sulla malattia, soprattutto tra le popolazioni più a rischio.

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